case 2

오ㅇㅇ F/75 12455155
Lt pontine infartion
Known HTN
VBI

1.Rt side hemiplegia(1,1)
2.Rt.side dysesthesia(100/50%)
3.Dysarthria(Severe)
4.Dysphagia(L/T keep state)
5.Gait disturbance(Bed ridden state. F/C keep state)

만 75세 여환으로 HTN, VBI 로 성빈센트 병원 F/u 하던 자로 2013.08.01 03:00 경 화장실에 갔다가(양측 무릎 관절염으로 천천히 종종걸음으로 걸었다함) 오는데 힘이 들었고, 04:00경에는 아예 걷기가 힘들어 발생한 Rt side weakness 로 성빈센트 병원 방문하여 시행한 MRI 검사에서 Lt pontine infarction 진단 받고 입원 치료 중 한방 Tx 겸하여 받기 원하여 VIA ER By S/C with husband, son adm
O/S : 13.08.01 03:00

1.HTN : 20Ya 빈센트 Dx. po-med(+)
2.VBI : 빈센트 f/u중(본인 및 보호자 진단시기 모름)
3.Cb-inf : 13.08.01 빈센트 adm중 금일 한방치료 위해 전원옴.
4.Both patella arthritis : 5Ya 이춘택 OP+(Lt.knee), 빈센트 adm(Rt.knee 보존적치료)
5.Gastritis : 10Ya 빈센트 adm. 증상발현시마다 medication했다함.
HTN(+)  DM(-)  Alcohol(-)  Smoking(-)
F/H : None
1.General : Weakness, Fatigue
2.Mental : Alert
3.Head&Neck : None
4.E/ENT : Both tinnitus
5.Chest : None
6.Abdomen : L-tube feeding 2캔씩 4회. Constipation(1주일 1회, medication중)
7.Genitourinary system : None
8.Neuropsychiatric : None
9.Extremity : Rt.side hemiplegia, numbness(간헐적 호소)
10.Skin : None

  P/E
1.Mental : alert
2.Orientation T/P/P (+/+/+)
3.Isocoric pupil c PLR (++/++)
   EOM full s nystagmus
   visual disturbance (-/-)
4.Facial M & S : intact
5.Hearing disturbance (-/-)
6.Tongue deviation (-)
7.Neck stiffness (-)
8.Babinski (-/-)
9.DTR E/J : ++ / ++
      N/J : ++ / ++
10.Motor  1  4+
          1  4+
11.Sensory 100  100
            50  100

[2013.08.24 Sat 10:08]
#1.Lt pontine infartion - 호전 중
1.Rt side hemiplegia(1,1) - 호전 중(1+,1+)
2.Rt.side dysesthesia(100/50%) - 호전 중
3.Dysarthria(Severe) - 호전 중
4.Gait disturbance(Bed ridden state. F/C keep state) - 호전 중

#2.Known HTN
SBP : 90-120
DBP : 60-80

#3.VBI