case 2

오ㅇㅇ F/75 12455155
Lt pontine infartion
Known HTN
VBI

1.Rt side hemiplegia(1,1)
2.Rt.side dysesthesia(100/50%)
3.Dysarthria(Severe)
4.Dysphagia(L/T keep state)
5.Gait disturbance(Bed ridden state. F/C keep state)

만 75세 여환으로 HTN, VBI 로 성빈센트 병원 F/u 하던 자로 2013.08.01 03:00 경 화장실에 갔다가(양측 무릎 관절염으로 천천히 종종걸음으로 걸었다함) 오는데 힘이 들었고, 04:00경에는 아예 걷기가 힘들어 발생한 Rt side weakness 로 성빈센트 병원 방문하여 시행한 MRI 검사에서 Lt pontine infarction 진단 받고 입원 치료 중 한방 Tx 겸하여 받기 원하여 VIA ER By S/C with husband, son adm
O/S : 13.08.01 03:00

1.HTN : 20Ya 빈센트 Dx. po-med(+)
2.VBI : 빈센트 f/u중(본인 및 보호자 진단시기 모름)
3.Cb-inf : 13.08.01 빈센트 adm중 금일 한방치료 위해 전원옴.
4.Both patella arthritis : 5Ya 이춘택 OP+(Lt.knee), 빈센트 adm(Rt.knee 보존적치료)
5.Gastritis : 10Ya 빈센트 adm. 증상발현시마다 medication했다함.
HTN(+)  DM(-)  Alcohol(-)  Smoking(-)
F/H : None
1.General : Weakness, Fatigue
2.Mental : Alert
3.Head&Neck : None
4.E/ENT : Both tinnitus
5.Chest : None
6.Abdomen : L-tube feeding 2캔씩 4회. Constipation(1주일 1회, medication중)
7.Genitourinary system : None
8.Neuropsychiatric : None
9.Extremity : Rt.side hemiplegia, numbness(간헐적 호소)
10.Skin : None

  P/E
1.Mental : alert
2.Orientation T/P/P (+/+/+)
3.Isocoric pupil c PLR (++/++)
   EOM full s nystagmus
   visual disturbance (-/-)
4.Facial M & S : intact
5.Hearing disturbance (-/-)
6.Tongue deviation (-)
7.Neck stiffness (-)
8.Babinski (-/-)
9.DTR E/J : ++ / ++
      N/J : ++ / ++
10.Motor  1  4+
          1  4+
11.Sensory 100  100
            50  100

[2013.08.24 Sat 10:08]
#1.Lt pontine infartion - 호전 중
1.Rt side hemiplegia(1,1) - 호전 중(1+,1+)
2.Rt.side dysesthesia(100/50%) - 호전 중
3.Dysarthria(Severe) - 호전 중
4.Gait disturbance(Bed ridden state. F/C keep state) - 호전 중

#2.Known HTN
SBP : 90-120
DBP : 60-80

#3.VBI

study case 1

조ㅇㅇ M/55 11784828
Focal  ischemic  infarctions,left  middle  cerebellar  peduncle (소뇌각 ; 소뇌를 교와 연결시켜 주는 백질 다발) 
Few  tiny  lacunar  infarctions,both  PVWM
No  significant  vascular  stenosis  of  major  vessel

주로 소뇌에서 생기고 제4뇌실상부의 외연을 지나는 섬유 속을 말한다. 그 주성분은 치상핵(齒狀核)의 원심로이고 상소뇌각을 거쳐 뇌간의 심부로 나아가 정중부에서 상소뇌각 교차를 만들고 망양피개핵(網樣被蓋核), 교핵(橋核)에 이르는 섬유를 방출한 뒤 적핵(赤核)에서 끝나고(소뇌적핵로), 적핵을 넘은 것은 시상외복측핵으로 간다(소뇌시상로). 실정핵에서 생긴 구상속도 상소뇌각의 일부를 거쳐 전정신경핵, 망양체로 간다. 전척수소뇌로는 교(橋)의 높이에서 상소뇌각을 역행해 주로 전업에 분포한다.

만 55세 보통 체격 무난한 성격의 남환으로 HTN의 진단력으로 po med 중인 자로 평소 상기 P/H이외 별무 대병하였으나 5/30 새벽 2시경 갑작스러운 nausea 와 vomiting 증상 발하였으며 이후 수면 후 기상 시 갑자기 발생한 spinning type dizziness로 인해 2013.05.30 07:75 본원 ER 방문 후 증상 호전 및 특이점 없어 귀가 하였으나 그 후로도 positional change마다 상기 증상 지속 및 별무 호전하여 금일 본원 ER visit. 간단한 처치 후 ENT 및 NR 1 OPD Dx & Tx 받은 후 via NR 1 OPD by  W/C with 아내 Adm.

Onset : 2013.05.30 02:00

1. Dizziness(Freenote참조)
2. nausea/vomiting

1. nature : spinning type, 정신이 맑지 못하고 마취에서 덜 꺤 느낌. 힘이 없다.
2. Onset : 2013.05.30
3. first attack
4. duration : going on
5. agg.factor : positional change
6. rel.factor : resting
7. ass Sx : nausea/vomiting
8. cbll. factor : dysdiadokinesia (+/+) F to N : N-S
9. nystagmus/diplopia (+/+)
10. hearing loss (100/10) tinnitus(Lt>)

1. HTN : 10Ya. 건강검진 Dx. po-med(+)
2. colon polyp : 2013.04. 성빈센트 H. Dx & OP(+)
3. atherosclerosis : 2013.03  local IM Dx
4. oesophageal reflux : 2005. 본원 NE Dx & Tx
HTN(+)   DM(-)   Alcohol(+, 주 2회 소주 1병)   Smoking(+, 1갑/wk)
F/H
1.어머니 : HTN, ICH

1. General : weakness
2. Mental : alert
3. Head/Neck : Headache, dizziness
4. E/ENT : Deviation, diplopia, hearing disturbance (100/10), tinnitus (Lt>)

오자그론, 글리아티린, 프리그렐

2013.08.27 Tue 06:48   현재 한방병원 입원중. 청심연자탕+대황주중. 백회구 뜸.
#1.Cerebral infarction(풍담)
1.Rt. hemiparesis Gr 5-/5- 유지 중
2.Gait disturbance : 운동장 5바퀴 운동
3.Nausea/Vomiting : 전일 증상 발현 (-)
4.diplopia : 소실
5.Hearing disturbance(Lt.) : 상태 유지 중.(귀 한쪽을 막으면 10%정도로 크게 들린다함)